Bad Pharma

boek

Ben Goldacre

Het nieuwste boek van Ben Goldacre is ongemakkelijke lectuur. Net zoals hij in Wetenschap of kwakzalverij de hete luchtballon van slechte wetenschap doorprikte, doet hij dat nu met de gezondheidszorg en de geneesmiddelen, en dat ligt veel dichter bij huis dan allerlei exotische alternatievelingen. Bad Pharma is een indringend verhaal dat op basis van diepgravende onderzoeksjournalistiek laat zien dat slechte wetenschap dichterbij is dan je denkt.

De kern van de kwestie is dat, in tegenstelling met wat men veelal denkt, geneeskunde geen wetenschap is. Voor alle duidelijkheid: geneeskunde is geen wetenschap. Het is een kunde, het woord zegt het al. Er komt dus veel ambachtelijkheid, mensenkennis, geluk en wijsheid bij kijken in de gepassioneerde pogingen om mensen met medische problemen te helpen en, als het even kan, te genezen. Dat proberen medische professionals te doen op basis van zoveel mogelijk wetenschappelijke kennis over ziektes, therapieŽn, technieken en (genees)middelen, statistiek en epidemiologie.

Die wetenschappelijke kennis is echter onvolledig, voorlopig en soms onbetrouwbaar. De wetenschap is nu eenmaal een proces van voortschrijdende inzicht waarin met veel vallen en opstaan gezocht wordt naar plausibele verklaringen. Het menselijke lichaam met zijn interne complexiteit van genoom, connectoom en proteoom, in zijn permanente interactie met omgeving en medemens is notoir complex en slechts gedeeltelijk begrepen.

Niettemin zijn we er in geslaagd om na eeuwen nieuwsgierig zoeken en proberen de levensverwachting van de gemiddelde mens met tientallen jaren op te krikken en van een aantal ziekten en kwalen een verre kwade droom te maken. Wat niet wil zeggen dat het allemaal rozengeur en manenschijn is. We leven langer, we eten meer en bewegen minder, en leven in een stresskonijn-maatschappij, terwijl elders mensen lijden aan armoedeziektes. Er is dus nog veel werk aan de winkel voor de geneeskunde en aanverwante disciplines. We moeten meer en beter weten, in dienst van ons aller gezondheid. Daar komt de arts Ben Goldacre op de proppen.

Wat we niet weten

Goldacre verdiende zijn sporen met een spraakmakend boek uit 2008, pas vorig jaar vertaald als Wetenschap en kwakzalverij, waarin hij genadeloos en met veel humor de beweringen van reiki-therapeuten, homeopaten, Hopi-oor-kandelaars en andere ceremoniŽle placebo's fileert. Nu heeft hij zijn kritische oog gericht op de miljarden dollar industrie die onze geneesmiddelen maakt en levert. Goldacre is zelf arts en voor hem staan zijn patiŽnten voorop. Hij wil weten wat geneesmiddelen doen en welk geneesmiddel je het beste kiest om het beste resultaat te krijgen.

Zijn ontluisterende conclusie is dat hij dat nu in vele gevallen niet weet. Hij wordt als arts elke dag geconfronteerd met de vraag: als ik een geneesmiddel wil voorschrijven aan deze patiŽnt, wat kan ik en die patiŽnt dan verwachten, wat doet het en hoe effectief is het, wat zijn de bijwerkingen (en wegen die op tegen de voordelen die het kan leveren) en hoe verhoudt zich dat tot andere, gelijkaardige middelen? Het antwoord is ontluisterend: in heel veel gevallen weten we dat eigenlijk niet. Ondanks de vele klinische studies die ons worden toegeworpen, is er Ė wetenschappelijk gezien Ė slechts een zeer wankele beslissingsbasis. Wat een objectief wetenschappelijk proces zou moeten zijn, op zoek naar de evidence base van evidence-based geneeskunde, is gecorrumpeerd geraakt.

Zoals hij schrijft: ďKlinische studies moeten stipt opgezet, uitgevoerd en gerapporteerd worden. Op elk van deze drie elementen loopt het fout. Negatieve studies worden onzorgvuldig opgevolgd, niet of laat gerapporteerd, en ingebed in een media- of marketing offensief. Zo wordt voor elke ďgeneesmiddeldollarĒ 0,13 cent gebruikt in R&D en 0,24 cent in marketing. Zo kan het gebeuren dat een antidiabetes product, dat verondersteld wordt innoverend te zijn door de reductie van de hart- en vaatziekte, later net het omgekeerde blijkt te doen en van de markt gehaald wordt omdat het gevaarlijk is. Zo kan het dat negatieve studies ondanks een verplichting tot publiceren, slechts jaren nadien vermeld worden.Ē

Goldacre is daarbij niet over ťťn nacht ijs gegaan. Hij komt uit een strenge medische school (Oxford, Londen) en kreeg een opleiding die hem geleerd heeft geen respect te hebben voor grote namen en gevestigde belangen. Zijn gebetenheid is charmant, zijn verontwaardiging beschaafd, bij wijlen ironisch. Zijn verontwaardiging is zo groot dat je hier en daar de luchtige schalkse humor mist die Wetenschap en kwakzalverij zo verfrissend maakte. Maar dit is dan ook een probleem dat zwaarder weegt.

Gegevens die ontbreken

Dit boek leest geregeld evenzeer als een thriller dan als een kritisch essay. Omwille van zijn grote relevantie en stevige journalistieke onderbouw annex referenties is dit een boek dat men moet lezen. De inhoud maakt ongemakkelijk. Goldacre's centrale punt is dat zoveel gegevens ontbreken. Slechte studiegegevens kan je nog analyseren, maar feiten die ontbreken, vergiftigen de kennis. Die ontbrekende gegevens probeert hij te vinden. Klinische studies die geen of negatieve resultaten vertonen blijken dikwijls ongepubliceerd, studies met positieve resultaten halen snel publicatie. Terwijl je ook van negatieve resultaten, fouten en mislukkingen kan leren. Ze zijn zelfs essentieel in een leerproces.

Studies worden bovendien veel te dikwijls gedaan in kleine groepen patiŽnten of proefpersonen, die bovendien niet representatief zijn voor de reŽle patiŽnten in de dagelijkse praktijk. Dat wordt voor een groot deel gestipuleerd door de regulerende instanties die vragen naar onderzoek bij ďgezonde, mannelijke vrijwilligersĒ waardoor vrouwen, kinderen en bejaarden buiten bereik blijven. De resultaten worden daarenboven statistisch verwerkt tot ze een zo mooi mogelijk beeld geven. De grenzen tussen onfatsoenlijk en bedenkelijk zijn daarbij vaag. Echt fout zijn evenwel de zogenaamde seeding-trials die niets met onderzoek maar alles met sluwe marketing te maken hebben.

De industrie doet wat de industrie moet doen, winst maken, niets fout mee. Maar, zo stelt Goldacre, omdat ze mee de basis vormt van de empirisch onderbouwde geneeskunde moet het bijbehorende onderzoek controleerbaar, verifieerbaar en door derden te analyseren zijn. Net zoals wetenschappelijk onderzoek in het algemeen, moet ook dat van de geneesmiddelenindustrie transparant zijn. Het is hier zelfs nog dwingender omdat leven en gezondheid van zovelen er van afhangen. Daarom moeten artsen kritischer leren omgaan met de informatie die ze daarover krijgen. Goldacre zegt helemaal niet dat we dus alle geneesmiddelen maar moeten wegsmijten. Hij pleit juist voor meer en beter onderzoek, in naam van een betere klinische praktijk.

Oud zeer

Sommigen woordvoerders van de industrie betogen dat deze praktijken sinds de kritische commentaar van Marcia Angell, oud-hoofdredacteur van de NEJM in haar 2004 boek The truth about drug companies, verholpen zijn. Goldacre's feiten laten zien hoezeer dat wensdenken is. Er zijn inderdaad beloften gedaan, er zijn zelfs stappen ondernomen, maar het blijkt in de praktijk niet naar behoren te werken. Eenvoudig weg omdat er geen functionerende controlemechanismen zijn. Dit alles is, in twee woorden: slechte wetenschap. dat is zeker niet de schuld van de farmaceutische industrie maar strekt zich tot over het hele veld van de geneeskunde. Meerdere partijen hebben hierbij boter op het hoofd.

Regulatoren zitten boven op massa's gegevens die ze niet vrijgeven omdat het om confidentiŽle gegevens zou gaan. Zo geven ze de indruk de industrie te beschermen die ze verondersteld worden te controleren. Medische tijdschriften slagen er niet in essentiŽle dubbel checks op de aangeleverde artikels te doen. Een flagrante uitwas blijven artikels die door spookschrijvers gemaakt worden en waar academici voor een aardige vergoeding hun naam aan uitlenen. Er zou niets verkeerd zijn met spookschrijvers als de inhoud daarbij correct en wetenschappelijk blijft en onder de volledige verantwoordelijkheid blijft van de auteur, zodat die daarop ook kan aangesproken worden. Ondertussen mogen advertenties doen waar ze voor gemaakt zijn (de verkoop stimuleren) maar mogen niet verworden tot de enige bron van (vermeende) wetenschappelijke objectiviteit. Ondanks de meldingsplicht van klinische studies, de regel om de resultaten binnen het jaar na de studie te publiceren, de afspraak om belangenconflicten te melden, blijft de houtrot van onwetenschappelijkheid het hele systeem doorwoekeren.

Nieuwe geneesmiddelen

Goldacre is geen complotdenker. Hij voert geen kruistocht tegen de farmaceutische industrie. Hoewel dit boek vol problemen staat, zo vol dat het je misschien soms moedeloos van zou worden, is zijn doel alleen een betere geneeskunde en daarvoor zijn betere regels en meer transparantie cruciaal. Hij zou niet liever willen dat alle artsen en academici positief over de farmaceutische industrie konden denken en enthousiast met hen samenwerken. Een goede geneeskunde kan niet zonder goede geneesmiddelen, en die moeten van ergens komen. We mogen dankbaar zijn dat er zoveel goede geneesmiddelen zijn, van pijnstillers tot antibiotica, van monoclonale antilichamen tot hiv-remmers.

Hij beseft ook dat als de overheden de onderzoeksbudgetten inkrimpen, het geld voor dat onderzoek, en nog meer voor de ontwikkeling, van elders zal moeten komen. Er zullen geen innovatieve geneesmiddelen komen zonder die research-gedreven bedrijven die in het verleden trouwens geweldige middelen geproduceerd hebben. Er is niets fundamenteels onethische of problematisch aan het feit dat een bedrijf geld wil verdienen met zijn activiteiten, ook niet als dat het maken van geneesmiddelen is. Dat is zelfs een opwindende bezigheid die nuttig en spannend is. De winst en de marketing is echter met die goede bedoelingen aan de haal gegaan en dat heeft geleid tot afkeurenswaardige praktijken, die subtiel en ongemerkt in de complexe interactie tussen artsen en patiŽnten/consumenten, academie en industrie, overheden en regulatoren zijn geslopen. Het enige wat in dit boek misschien ontbreekt is een historische beschrijving van hoe het zover is gekomen. Maar het is nu al dik genoeg.

Goldacre beseft bovendien maar al te goed dat overheden de academische onderzoekers in de handen van de industrie gedreven heeft. Onderzoekers moesten ondernemers worden, onderzoek moest wat opleveren. Universitaire spin-offs werden toegejuicht. Nu de mensen verwijten dat ze dat enthousiast gedaan hebben, getuigt van hypocrisie.

Uit de praktijk gegrepen

Dit is verre van een abstracte discussie. Statines verkleinen het risico op hartinfarcten en, worden door miljoenen mensen over de hele wereld genomen. Goldacre beschrijft hoe verschillende statines echter nooit 'head to head' op een vergelijkende manier getest werden. Vergelijkende studies zijn heel divers: ze gebruiken andere eindpunten, vergelijken mono- met duo-therapie, zijn placebo-gecontroleerd in de plaats van getest tegen de 'gouden standaard' op exact dezelfde parameters. De keuze van de arts voor het ene of het andere is dus gebaseerd op onvolledige klinische kennis waarbij niet geweten is welk statine voor welke patiŽnt het meest geschikt is. De keuze wordt dan mee bepaald door intuÔtie, gestuurd wordt door reclame en pr.

Bij gebrek aan goede, volgens de regels van het vergelijkende onderzoek uitgevoerde studies weten we bijvoorbeeld niet welk statine voor welke patiŽnt meer of minder geschikt zou zijn. Als een van deze middelen zelfs maar een klein beetje beter is dan een ander nemen duizenden patiŽnten nu nodeloos een minder effectief middel bij gebrek aan de juiste informatie. Goldacre doet hier, net zoals doorheen heel het boek, concrete voorstellen van hoe dit soort vitale informatie wel zou kunnen gevonden en beschikbaar gemaakt worden. Weer is Goldacre niet op zoek naar een schuldige om aan de schandpaal te nagelen, wel naar manieren om het morgen beter te doen.

Ondertussen is dit boek geschreven met vaart en inzicht en op hoog wetenschaps-populariserend niveau. Je leert veel bij over hoe geneesmiddelen gevonden en gemaakt en getest worden. Je leert valkuilen van de statistiek kennen en herkennen. Je wordt heel wat wijzer. Dat is een prestatie, want het basismateriaal van waaruit Goldacre vertrekt, is ongelooflijk saai. Tientallen meters rapporten en verslagen, ruwe gegevens van klinisch onderzoek, tabellen en grafieken. Het eindresultaat is een streng oordeel over hoe het hele proces van wetenschappelijke experimenteren en onderzoeken met geneesmiddelen beter kan opgezet, gerapporteerd en geŽvalueerd worden. Iedereen wil een betere gezondheidszorg en die begint bij betere kennis en meer inzicht, met meer transparantie en vergelijking.

Nergens wordt dit boek een theoretische discussie. Goldacre serveert een plethora van echt gebeurde verhalen en voorbeelden. Sommige lijken te straf om waar te zijn, maar zijn grondige referentielijst en zijn speurtocht in primaire documenten (vele ondertussen beschikbaar op het web) leveren adembenemend leesvoer op. Hij toont bijvoorbeeld een hallucinant document dat de Europese geneesmiddelenregulator bezorgde aan het Franse blad Prescrire op hun vraag naar meer informatie over de vermageringsmiddel rimonabant: 68 bladzijden waarop het merendeel van de zinnen gecensureerd was Ďomwille van de confidentialiteití.

Een aanmoediging voor de farma

Goldacre brengt een complex probleem in kaart, waar iedereen mee te maken heeft en iedereen op zijn of haar manier in betrokken is, als auteur, wetenschapper, gezondheidswerker of patiŽnt. Met betere geneesmiddelen een beter geneeskunde verzorgen, dat is Goldacre's wens, net zo goed als van al die andere mensen in de industrie of daarbuiten. Het probleem is niet met een vingerknip op te lossen zijn. Zoals een farmaceutisch bedrijf na een veroordeling voor misleidende communicatie beslist heeft vanaf nu al haar onderzoek volledig openbaar te maken, zal men ergens moeten beginnen en dan is dit boek misschien wel een goed vertrekpunt. Sterker nog, misschien beginnen deze inzichten ondertussen al her en der vorm aan te nemen. De Sunshine Act in de VS en websites zoals ProPublica zorgen voor de eerste doorbraken in publieke transparantie. Wie weet is dit boek voorbijgestreefd tegen de tijd dat de Nederlandse vertaling verschijnt.


Recensie door Geerdt Magiels

Deze tekst verscheen eerst in het tijdschrift 'Wonder en is gheen Wonder' van SKEPP, nummer 2012/4

Ben Goldacre, Bad Pharma. How drug companies mislead doctors and harm patients, Fourth Estate,, 2012, 430 blz., 16,99 Ä

Links
Mailto:geerdt.magiels@telenet.be
Share |

De Arabische Revolutie:

tussen droom en werkelijkheid

Op woensdag 5 april 20.00 uur

Afspraak in De Markten (Oude graanmarkt 5, 1000 Brussel) voor een avond met Koert Debeuf,

schrijver, columnist, directeur van het Tahrir Institute for Middle East Policy Europe en onderzoeker aan de Universiteit van Oxford.

Zijn recentste boek is "Inside the Arab Revolution. Three Years on the Front Line of the Arab Spring".

Koert zal gebaseerd op zijn persoonlijke ervaringen de Arabische Revolutie trachten te kaderen door parallellen te trekken met de Franse Revolutie en door een aantal inzichten te bieden in het Midden Oosten.

Uw aanmeldingsmail aan info@liberales.be geldt als inschrijving.

STEUN LIBERALES

Liberales werkt met onbezoldigde vrijwilligers en beperkt haar kosten tot een minimum. Toch hebben wij middelen nodig voor noodzakelijke uitgaven zoals abonnementen voor website en mailverkeer.

Uw steun is welkom op onze bankrekening BE44 3900 2047 5745. Ook kleine bedragen worden gewaardeerd. Vermeld het woord 'steun' als referentie.

Met hartelijke dank

Nieuwsbrief

Schrijf je in voor onze wekelijkse nieuwsbrief

Liberales TV

Contact

Claude Nijs
gsm: +32476 343098
claude@liberales.be